Red Argentina de Medicina Fetal

Según los últimos reportes oficiales, en el año 2016 en Argentina, la Tasa de Mortalidad Infantil fue de 9,7 por mil nacidos vivos; fallecieron 7093 niños menores de 1 año. El 59% de las 4716 defunciones neonatales (ocurridas en los primeros 27 días de vida) y el 66% de las 2377 defunciones postneonatales (desde los 28 días hasta la edad de un año), se produjeron por causas catalogadas como reducibles (de resolución sencilla y en general de bajo costo).

La primera causa de mortalidad infantil son las afecciones originadas en el período perinatal, responsables de 49% de las muertes en el primer año de vida. La segunda causa son las malformaciones congénitas y anomalías cromosómicas, responsables de 27% de las defunciones. Estas dos primeras causas explican el 76% de las muertes en el primer año de vida.

El número de muertes es aún mayor si tenemos en cuenta las muertes fetales (muertes intrauterinas desde las 22 semanas de edad gestacional). En 2016 se registraron en Argentina 6086 muertes fetales.

En línea con los “Objetivos de Desarrollo del Milenio” de la Organización de las Naciones Unidas, Argentina se comprometió a reducir en un 75% la Mortalidad Materna a partir del año 1990. Esto implicaba alcanzar en el año 2015 una tasa de mortalidad materna de 1,3 muertes cada 10.000 nacidos vivos. La tasa de mortalidad materna en 2016 fue de 3,4 muertes cada 10.000 nacidos vivos, 245 mujeres fallecieron mientras estaban embarazadas o durante los 42 días siguientes a la finalización del embarazo, por causas relacionadas al embarazo o agravadas por el mismo.

Las causas obstétricas fueron responsables del 55% de las defunciones maternas. Dentro de estas se encuentran en primer lugar las complicaciones del puerperio, que incluyen la sepsis y otras infecciones y complicaciones (30%), seguidos de cerca por los trastornos hipertensivos del embarazo (25%).

 

Las principales causas de mortalidad materna y perinatal son los estados hipertensivos del embarazo, las hemorragias postparto, las complicaciones relacionadas con el aborto, el parto pretérmino, las malformaciones fetales y la restricción del crecimiento intrauterino; todas estas condiciones son objeto de estudio de la Medicina Fetal. Es por esto que, mejorando el acceso a la medicina fetal de la población, se logrará disminuir la morbi-mortalidad materno-perinatal y, desde luego, sus efectos discapacitantes.

La Medicina Fetal es una rama de la obstetricia que se ocupa del manejo de los embarazos de alto riesgo, teniendo al diagnóstico prenatal y la cirugía intrauterina como pilares. Su desarrollo ha sido vertiginoso en las últimas décadas gracias a los avances tecnológicos producidos en el diagnóstico por imágenes, la genética médica y la cirugía endoscópica. En este campo médico joven y dinámico, la investigación científica ha encontrado un suelo fértil para dar origen a una Medicina Fetal moderna, basada en la evidencia y en constante evolución. Esto obliga a una actualización continua del sistema de salud materno-infantil en materia profesional, tecnológica y ético/legal con el fin de prestar a la paciente embarazada una atención de calidad.

Los avances tecnológicos en la generación de imágenes ecográficas tuvieron un rol central en el desarrollo de la medicina fetal, permitiendo la visualización del feto, el estudio de su fisiología y la detección prenatal de patologías congénitas. Los procedimientos invasivos eco-guiados permitieron, entre otras cosas, la obtención de muestras fetales para su análisis genético y la combinación del ultrasonido con la fetoscopía posibilitó el tratamiento de algunas patologías mediante cirugía intrauterina. De esta manera, transformó al feto en un paciente, otorgándoles a él y a su familia el derecho al diagnóstico y tratamiento de sus patologías durante el período prenatal, como así también el derecho a nacer en el momento y lugar adecuado a sus necesidades personales.

En junio de 2013, se sancionó en nuestro país la ley 26.862, que “tiene por objeto garantizar el acceso integral a los procedimientos y técnicas médico-asistenciales de reproducción médicamente asistida”. La misma obliga al sector público, obras sociales y entidades de medicina prepaga a “brindar a sus afiliados o beneficiarios, la cobertura integral e interdisciplinaria (…) de reproducción médicamente asistida”. Esta ley reglamentó las practicas dentro de un área tan moderna y especializada como es la reproducción asistida. Lamentablemente este logro puede verse opacado por la falta de avances simultáneos en el campo de la Medicina Fetal. A medida que la edad de una paciente aumenta, su fertilidad disminuye y por ello una gran proporción de las pacientes que necesitan asistencia en reproducción poseen edad avanzada. Estas pacientes presentan una incidencia mayor de enfermedades crónicas y un riesgo aumentado para complicaciones obstétricas severas y síndromes genéticos fetales. A esto se suma la incidencia al menos cinco veces mayor de embarazos múltiples que la reproducción asistida trae aparejada, y con ello el incremento de la incidencia de complicaciones obstétricas como parto pretérmino, diabetes gestacional y estados hipertensivos del embarazo entre otras. La necesidad de mejorar la atención en Medicina Fetal para el grupo de pacientes sometidas a tratamientos de reproducción asistida es inherente al derecho por el cual se las ayuda a concebir.

En la actualidad la medicina fetal proporciona poderosas herramientas de screening aplicables a la población general. Las mismas permiten identificar a aquellas pacientes embarazadas con un riesgo elevado para defectos cromosómicos, síndromes genéticos y malformaciones fetales, como así también para complicaciones obstétricas graves como el parto pretérmino, la preeclampsia, la restricción del crecimiento y la muerte fetal. Esta estratificación de riesgo puede realizarse desde el primer trimestre del embarazo, ayudando a la optimización del funcionamiento de los servicios de salud y a la utilización lógica y eficiente de los recursos médicos. Dichos recursos podrán entonces direccionarse específicamente hacia las pacientes de “alto riesgo” para proporcionarles un seguimiento más estricto y una derivación oportuna a centros de alta complejidad para su eventual tratamiento prenatal o la recepción y atención del recién nacido. Nuevas políticas sanitarias son necesarias para implementar estos procedimientos que ya son parte de la evaluación de rutina de la paciente embarazada en países desarrollados.

En Argentina desde el año 2010, el Ministerio de Salud de la Nación, los ministerios provinciales y UNICEF impulsan con éxito la iniciativa Maternidades Seguras y Centradas en la Familia (MSCF) a la cual adhieren más de 100 hospitales públicos de nuestro país. Esta iniciativa posee una guía para su implementación que, entre otras cosas, “reconoce a los padres y a la familia, junto al equipo de salud, como protagonistas de la atención de la mujer embarazada, la madre y el recién nacido y define la seguridad de la atención como una de sus prioridades; estimulando el respeto y la protección de los derechos de la mujer y del recién nacido por parte de los miembros del equipo de salud […]” Gracias a esta iniciativa y otras políticas en salud, se ha observado una disminución de las muertes infantiles y maternas en las instituciones involucradas. El proceso de implementación consta de 10 pasos; el primer paso llama a un cambio de actitud, proponiendo “Reconocer el concepto de MSCF como una política de la institución”. Siguiendo un orden temporal lógico, en el segundo paso se llama a un cambio directo sobre la atención del paciente,  proponiendo “Brindar apoyo a la embarazada y a su familia durante el control prenatal (CPN)”, pero en este aspecto, lamentablemente la guía no menciona a la Medicina Fetal como una herramienta útil, sino que desacertadamente declara que: “Durante el embarazo y especialmente en el momento del nacimiento, cualquier mujer puede desarrollar complicaciones con compromiso vital que requieran tratamiento por personal altamente calificado. Dado que no hay manera confiable de predecir qué mujeres desarrollarán estas complicaciones, es esencial que todas tengan acceso a atención obstétrica de alta calidad durante el embarazo, y muy especialmente durante e inmediatamente después del parto [sic]”. En este sentido un cambio de paradigma es necesario. Todas las mujeres deben tener acceso a atención obstétrica de alta calidad durante el embarazo y después del parto porque ese es su derecho, y no porque como erróneamente se enuncia, no existan herramientas confiables para predecir que mujeres desarrollarán complicaciones. Por el contrario, esas herramientas existen y son proporcionadas por la Medicina Fetal. Las mismas les otorgan a aquellas pacientes con riesgo elevado de complicaciones obstétricas, el derecho a un tratamiento adecuado a sus necesidades. En la práctica, la mayoría de las pacientes pertenecerán al grupo de bajo riesgo, en el cual, la incidencia de complicaciones será muy baja. A los fines del mejor aprovechamiento de los recursos, utilizar el mismo esquema de cuidados prenatales para toda la población es desacertado. La optimización del funcionamiento de los servicios de salud y de la utilización de recursos, disminuye tanto la mortalidad infantil y materna como así también la mortalidad intrauterina, entidad desestimada que posee tasas muy similares a las de mortalidad neonatal. 

En nuestro país, muchas pacientes con alto riesgo para retardo del crecimiento fetal y muerte intrauterina o para macrosomía a fetal y complicaciones durante el periodo expulsivo del parto, son seguidas con métodos rudimentarios como la medición de la altura uterina con cinta centimetrada o la variación de peso materno. Las dificultades para la estandarización de estas técnicas, su falta de precisión y su baja correlación con el peso estimado fetal, hacen de estas herramientas un método peligroso para el seguimiento de pacientes de alto riesgo.

Los avances en tecnología para la generación de imágenes han sido muy importantes para el desarrollo de la Medicina Fetal en los últimos años, proporcionando equipos de última generación que permiten el análisis en detalle de las estructuras fetales y maternas desde edades gestacionales muy tempranas y a través de todo su desarrollo hasta el término. En este sentido igual de importantes han sido los avances en el manejo de datos de los estudios ecográficos. Existen desarrolladores privados que ofrecen modernos sistemas informáticos que permiten la interacción entre la máquina de ecografía, una computadora y la web. El programa informático recibe automáticamente y en tiempo real la información recabada por el ecógrafo (mediciones, imágenes, videos, etc.) y la almacena en la web en formato de nube. Todas las mediciones son instantáneamente percentiladas según la edad gestacional del feto y presentadas en comparación a gráficos de normalidad. Todo esto permite la creación de una historia clínica electrónica personalizada, donde se almacenan las sucesivas visitas, y los hallazgos son representados en comparación a los gráficos de normalidad y a través del tiempo. Esta metodología es crucial para el seguimiento adecuado de cualquier embarazo, pero en particular para el seguimiento del crecimiento fetal y el bienestar hemodinámico de aquellos fetos con riesgo aumentado de muerte intrauterina.  

En este momento, el acceso de nuestra población al diagnóstico y tratamiento prenatal es desigual, ya que estas prestaciones están casi ausentes en la mayoría de las instituciones públicas de nuestro país. En particular los tratamientos de cirugía intrauterina se encuentran sólo disponibles en la provincia de Buenos Aires. Las dificultades para la derivación de la mujer embarazada y la necesidad de seguimiento estricto luego de la cirugía fetal, obligan a las pacientes y sus familias a padecer largas internaciones alejadas de su hogar. Se suma a esto, el eventual nacimiento de sus hijos en la institución tratante. Estos neonatos son en su mayoría prematuros afectados por condiciones graves, los cuales necesitan de largos períodos de internación en la unidad de cuidados intensivos neonatales. El ulterior traslado de los neonatos de regreso a su lugar de origen es también complejo. Esta combinación, de un proceso inconveniente para la familia con excesivos costos para el estado, resulta en la mayoría de los casos, en una conducta médica expectante, con un alto riesgo de muerte de aquellos fetos que no son derivados. Es por esto que en un país tan extenso como el nuestro, se requiere de políticas en salud enfocadas a la regionalización de la Medicina Fetal, para desarrollar dentro de un área geográfica determinada, un sistema coordinado y cooperativo entre instituciones de salud, que permita aprovechar al máximo los recursos humanos y tecnológicos especializados de cada una de ellas. Estos sistemas permiten la creación de corredores sanitarios que dirigen fácilmente a las pacientes a centros especializados cercanos para una mejor atención de su caso en particular. Gracias a la referencia de casos, los equipos especializados de los centros receptores se benefician de una casuística más nutrida, lo que les permite mejorar sus estándares mínimos día a día. Todo esto, ayuda además a la región a realizar un direccionamiento conjunto y lógico de los recursos existentes en salud materno infantil.

A pesar de la voluntad de los hospitales y las autoridades de salud pública de mejorar la atención de la mujer gestante, las falencias del sistema de formación académica de los profesionales médicos son un gran obstáculo a tener en cuenta. La gran mayoría de las carreras de posgrado en Obstetricia y Ginecología en nuestro país, carecen de una formación adecuada en diagnóstico prenatal, y a diferencia de otros países de la región, la Medicina Fetal no es reconocida como una subespecialidad por los consejos médicos provinciales. Probablemente, esta sea la razón por la cual no exista tampoco, un curso específico en Medicina Fetal dentro del sistema de salud pública de nuestro país. Es por esto que la formación de los profesionales en esta materia queda casi exclusivamente limitada a cursos privados, meramente teóricos y no está incluida en la práctica diaria de los profesionales en formación. En este contexto, la colaboración de las universidades es crucial. Las carreras de posgrado en Obstetricia y Ginecología deben mejorar sus programas de formación en diagnóstico prenatal y deben crearse carreras específicas para esta subespecialidad. Para ello, las instituciones formadoras, tanto hospitales como universidades, necesitarán de docentes idóneos en la materia, los cuáles lamentablemente son escasos en nuestro país.

Un ejemplo concreto de atención médica de calidad y formación de profesionales en Medicina Fetal es la Fetal Medicine Foundation de Londres (www.fetalmedicine.org) la cual, de la mano de su fundador y director, Profesor Kypros Nicolaides, ha formado hasta el momento alrededor de 400 becarios provenientes de más de 50 países. Estos profesionales realizan su entrenamiento en Medicina Materno Fetal durante 2 años mientras prestan servicio en 8 hospitales del sistema de salud pública de Inglaterra, atendiendo diariamente a más de 650 pacientes. Al mismo tiempo los becarios participan en la confección y ejecución de proyectos de investigación, lo que le ha permitido a esta fundación liderar la investigación en medicina fetal con más de 1.200 trabajos científicos publicados hasta el momento. Su portal web cuenta con más de 120.000 usuarios que acceden a cursos virtuales gratuitos y obtienen certificados de competencia en el uso de las herramientas de screening para la identificación de las pacientes con alto riesgo de complicaciones durante su embarazo. Por todas estas razones la Fetal Medicine Foundation es un referente mundial para la confección de protocolos y guías de en la especialidad.

La Sociedad Argentina de Diagnóstico y Tratamiento Prenatal (SADIPT) es la sociedad científica más importante de nuestro país en el área de la Medicina Fetal, subsidiaria de la Federación Argentina de Sociedades de Ginecología y Obstetricia (FASGO) y de la International Society for Prenatal Diagnosis (ISPD), nuclea a los referentes de esta especialidad en el país y promueve tanto la docencia como la investigación. Esta prestigiosa sociedad ha trabajado en los últimos años en la difusión de conocimientos mediante la realización de cursos, reuniones y congresos y a través de su página web. Su trabajo ha sentado las bases teóricas para futuros avances en Medicina Fetal en Argentina, pero más esfuerzos deben ser aunados para lograr la formación práctica de los agentes de salud y su traducción en una mejor atención de los pacientes.

La escasez de centros regionales especializados, el pobre acceso a la capacitación profesional en Medicina Fetal, las falencias en tecnología e infraestructura hospitalaria, la falta de un marco ético/legal de contención y la desinformación de la comunidad médica y la población, son todas variables que interfieren con la capacidad de diagnosticar, derivar y tratar patologías maternas y fetales durante el periodo prenatal. Esto afecta directamente la morbi-mortalidad materno infantil de nuestro país.

La creación de una Red Federal de Medicina Fetal surge ante la necesidad de mejorar rápidamente el acceso al Diagnóstico y Tratamiento Prenatal de la población de la República Argentina. Por medio de la misma se fomentarán los lazos necesarios entre autoridades en Salud Pública, universidades y hospitales públicos. De esta forma se proporcionará atención médica de calidad a la población, al mismo tiempo que se generará un ámbito propicio para la formación de los profesionales involucrados y la investigación médica. 

Objetivo General:

•  Disminuir la morbi-mortalidad materno-infantil de la Argentina

Objetivos Específicos:

• Mejorar el acceso a la atención en Medicina Fetal de las pacientes embarazadas.
• Formar profesionales en Medicina Fetal.
• Promover la investigación científica.